Szanowni Państwo, na dzień przed planowaną wizytą uprzejmie prosimy o zapoznanie się z poniższą ankietą i udzielenie odpowiedzi:

Czy w okresie ostatnich 14 dni przebywał(a) Pan(i)/ dziecko / podopieczny/ któryś z domowników lub współlokatorów za granicą w rejonach transmisji koranowirusa?

TAK / NIE

Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie wirusem SARS CoV-2?

TAK / NIE

Czy w okresie ostatnich 14 dni miał(a) Pan(i) kontakt z osobą, która przebywała w rejonach transmisji koranowirusa?

TAK / NIE

Czy Pan(i), dziecko / podopieczny/ któryś z domowników lub współlokatorów jest obecnie objęty nadzorem epidemiologicznym (kwarantanną)?

TAK / NIE

Czy obecnie występują u Pana(i) lub dzieci / podopiecznych/ któryś z domowników lub współlokatorów objawy infekcji (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe dolegliwości)?

TAK / NIE

Jeżeli na którekolwiek z pytań odpowiedział(a) Pan(i) pozytywnie prosimy o niezwłoczny kontakt w celu przełożenia zaplanowanej wizyty.